肝臟與膽道

目的：考前可由頭掃到底，建立「先定位、再看血流、再看顯影、最後把臨床背景放回去」的肝膽判讀流程。本文刻意不依年份、題號或單題順序編排；所有題源足跡與去留理由見 本章題源稽核。

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一、章首判讀地圖：拿到肝膽影像時先做什麼

1. 先回答五個總問題

1. 病變是 diffuse 還是 focal？
   • diffuse：脂肪、鐵沉積、纖維化／肝硬化、壅血、急性肝炎、瀰漫浸潤。
   • focal：先確認是真正 mass，還是 focal fat、灌流差、血管或膽管造成的 pseudolesion。
2. 病人是否屬 HCC 高風險族群？
   • 肝硬化、慢性 HBV 等適用族群，才進入 LI-RADS 的診斷語境。
   • 非高風險肝臟即使有 arterial hyperenhancement，也不能直接套 LR-5。
3. 病灶的血流與動態顯影屬哪一型？
   • nonrim APHE、washout、capsule：偏 hepatocellular pathway。
   • rim APHE、targetoid appearance、progressive delayed central enhancement：偏非 HCC 惡性病灶。
   • peripheral discontinuous nodular enhancement、向心填充：先想 hemangioma。
4. 病灶有沒有細胞／組成線索？
   • fat、blood product、iron、fibrosis、mucin、necrosis、bile、restricted diffusion、hepatocyte uptake。
5. 有沒有改變處置的併發症？
   • vascular invasion、active bleeding、rupture、biliary obstruction、abscess、infarction、transplant vascular compromise、post-treatment viable tumor。

2. 肝內 focal lesion 的固定閱讀順序

Step A：先看未增強影像

• CT：脂肪、出血、高密度蛋白液、鈣化、lipiodol。
• MRI：T1/T2、in-/opposed-phase、DWI/ADC、T2*／susceptibility、subtraction。
• US：囊實性、後方增強／陰影、血流、是否與膽管或血管相通。

Step B：看 arterial phase 的「型態」，不只看亮不亮

• nonrim homogeneous／heterogeneous APHE：HCC、FNH、HCA、hypervascular metastasis、shunt。
• rim APHE：iCCA、metastasis、combined tumor、abscess等，屬 LR-M 思路。
• peripheral discontinuous nodules：hemangioma。
• wedge-shaped、沿門脈分布、無 mass effect：灌流異常／arterioportal shunt。

Step C：portal venous 與 delayed phase 分開判斷

• 真正 washout 是病灶相對肝實質變暗，且需注意是否只是背景肝逐漸增強造成的 pseudowashout。
• progressive delayed enhancement 常代表 fibrous stroma；典型於 iCCA，也可見 scar、sclerosed lesion。
• capsule 要看是否為平滑、周邊、延遲增強；不把單純壓迫性 pseudocapsule 或鄰近纖維化誤算。

Step D：若用 gadoxetate（EOB）再看 hepatobiliary phase

• HBP iso/hyperintensity 代表存在 OATP transporter 或保留 hepatocyte function，最常幫助 FNH，但並非良性專屬。
• HBP hypointensity 是「缺乏正常 hepatocyte uptake」的敏感線索，可支持惡性，卻不具 HCC 特異性。
• gadoxetate 的 transitional phase 容易因正常肝實質快速增強造成 pseudowashout；LI-RADS 的 nonperipheral washout 應在 portal venous phase 評估。

Step E：最後才把臨床背景放回來

• 年齡、性別、慢性肝病、原發癌、口服避孕藥／anabolic steroid、發燒、免疫抑制、外傷、移植、介入史。
• 影像型態優先；臨床背景是調整 prior probability，不是替影像硬套診斷。

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二、解剖與 hemodynamics：看懂 segment、灌流與假病灶

圖 S03-FIG-01｜CECT／axial：上腹部軸位 CECT：右肝靜脈走在右葉內，作為 Couinaud segment VII／VIII 的分界；在 portal vein 平面以下同一靜脈面也分隔 V／VI。 來源：Liver

1. Couinaud 分段的核心

• Portal vein branches 位於 segment 中央，帶入 portal triad。
• Hepatic veins 位於 intersegmental plane，把肝臟切成 sectors。
• Middle hepatic vein 大致沿 Cantlie line，自 gallbladder fossa 指向 IVC，分隔右、左功能性肝葉。
• Right hepatic vein 分隔右前、右後 sector；left hepatic vein 分隔左內、左外 sector。
• Portal bifurcation 平面大致把上方 segment 7/8/4a/2 與下方 6/5/4b/3 分開。
• Caudate lobe（segment I） 可由左右 portal branches 供血，並有短 hepatic veins 直接回流 IVC，因此在 Budd–Chiari syndrome 與部分 cirrhosis 可相對肥大。

2. 常考的膽道與血管變異

• Right posterior sectoral duct 可能低位匯入 common hepatic duct、left hepatic duct，甚至 cystic duct；術前 MRCP 要主動找。
• Trifurcation、accessory hepatic duct 與 aberrant right hepatic artery 是 cholecystectomy／肝切除的重要風險。
• Replaced right hepatic artery 常來自 SMA；replaced left hepatic artery 常來自 left gastric artery。
• Cystic artery 多由 right hepatic artery 發出，但變異多；膽囊頸附近的 Calot triangle 是手術危險區。

3. 肝臟雙重供血與 THAD

圖 S03-FIG-02｜CECT, arterial phase／axial：動脈期 CECT：白實箭頭為肝頂部 flash-filling hemangiomas，白彎箭頭標示鄰近 THAD；後者是灌流改變，不應另算一顆腫塊。 來源：Hepatic Cavernous Hemangioma

正常肝實質約以 portal venous inflow 為主、hepatic arterial inflow 為輔。當局部 portal flow 降低或出現 arterioportal shunt，hepatic arterial buffer response 使該區 arterial phase 暫時變亮，形成 transient hepatic attenuation/intensity difference（THAD/THID）。

支持灌流異常而非腫瘤的線索：

• wedge-shaped 或 geographic，尖端朝 hepatic hilum；
• 沿 portal territory 分布；
• 血管穿越而無 displacement；
• 無真正 mass effect，T2/DWI 不形成對應實體；
• portal venous／delayed phase 回復等密度或等訊號。

常見原因包括 portal vein branch thrombosis、膽管炎／膽囊炎鄰近充血、arterioportal fistula、腫瘤壓迫門脈、介入後變化。THAD 是血流現象，不是診斷本身；一定要追查造成 portal flow 改變的原因。

4. Portal vein thrombosis：bland 還是 tumor in vein

• 慢性 portal vein occlusion 可形成 cavernous transformation：porta hepatis 多條蜿蜒 collateral vessels，並可能造成 portal biliopathy。
• 看到 portal vein 內「增強的軟組織」時，比單純 DWI restriction 更支持 tumor in vein。

5. Portal hypertension 與 collateral pathways

• 影像線索：splenomegaly、ascites、recanalized paraumbilical vein、gastroesophageal varices、splenorenal shunt、mesenteric congestion、portal flow reversal。
• Portosystemic collaterals 是壓力旁路；不要只看到靜脈曲張而漏掉原因，如 cirrhosis、portal vein thrombosis、Budd–Chiari syndrome。
• Clinically significant portal hypertension（CSPH）以 HVPG ≥10 mmHg 定義。 非侵入性 elastography 與 platelet count 可協助 rule-in/rule-out，但影像題通常先考 collateral、splenomegaly 與血流方向。[外部校正：Baveno VII]

6. Budd–Chiari syndrome、congestive hepatopathy 與 infarction

Budd–Chiari syndrome

• hepatic veins／IVC outflow obstruction；可見 hepatic vein 不顯影、狹窄或膜狀阻塞。
• acute：肝腫大、ascites、斑駁增強、周邊低灌流。
• chronic：caudate hypertrophy、肝形變、intrahepatic collaterals、再生結節。
• caudate 因直接流入 IVC 可相對保留或增強。

Congestive hepatopathy

• dilated IVC／hepatic veins、contrast reflux、periportal edema、heterogeneous “nutmeg” enhancement、右心衰竭徵象。
• 慢性可進展為 cardiac cirrhosis；arterial phase 的斑駁增強不可誤認多發腫瘤。

Hepatic infarction

• 肝有雙重供血，單一 portal 或 arterial occlusion 未必造成大範圍 infarction；移植肝、休克或合併雙重供血受損時風險升高。
• 通常是周邊 wedge-shaped nonenhancement，之後可能萎縮、液化或感染。

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三、Dynamic CT/MRI、EOB 與 CEUS 的統一判讀框架

1. 常用 phase 與用途

2. 「Washout」的三個陷阱

1. 沒有先證明 APHE：單純 delayed hypointensity 不是完整的 wash-in/washout pattern。
2. 背景肝變亮造成 pseudowashout：尤其 gadoxetate transitional phase。
3. 周邊 washout 判讀錯位：LI-RADS 要的是 nonperipheral washout；targetoid peripheral washout 是另一套惡性線索。

3. Subtraction、DWI 與 T2 的角色

• 出血、脂肪或蛋白質使病灶 precontrast T1 high，肉眼容易誤判增強；subtraction 是確認真增強的關鍵。
• DWI restriction 反映高細胞性、黏稠內容或缺血，不等同 malignancy：abscess、部分 benign lesion 也會限制。
• 很亮的 T2 “light-bulb bright” 支持典型 hemangioma／simple fluid；輕中度 T2 hyperintensity 比較廣泛。
• T2 dark 可見 fibrous tissue、iron、部分 fibrolamellar scar、sclerosed hemangioma。

4. EOB（gadoxetate）HBP：把它當 hepatocyte function map

重要觀念：

• FNH 的 uptake 來自 functioning hepatocytes 與異常 bile ductules；HCA 通常缺乏正常 bile ducts，故多數 HBP dark。
• HBP defect 可讓小 metastasis 或小 HCC 更顯眼，但最終分類仍要回到 dynamic pattern 與風險族群。
• 膽道排泄不佳可反映肝功能差或膽道阻塞；此時 HBP 品質下降，不能把低對比硬當病灶。

5. CEUS：真正的血池動態

• Microbubble 留在血管內，不像 CT/MRI extracellular agent 進入 interstitium；washout timing 與程度因此很重要。
• HCC 常見 arterial hyperenhancement + late、mild washout。
• iCCA／metastasis 等非 HCC 惡性病灶常見 early（約 60 秒內）或 marked washout。
• Hemangioma：peripheral discontinuous nodular enhancement、centripetal fill-in。
• FNH：快速 centrifugal／spoke-wheel filling，晚期多維持 iso-或 hyperenhancement。
• Abscess：周邊 septal enhancement、中央不增強；CEUS 可協助引流定位。

6. Technique-dependent detection traps：THI 與 partial volume

• 2026 新考點｜Tissue harmonic imaging（THI）：利用組織內產生的 harmonic frequency 成像，可減少 near-field clutter、reverberation 與 side-lobe artifact，使 liver／gallbladder boundary 與囊性病灶內部更乾淨；代價是深部 penetration 可能下降，肥胖或深部肝臟仍須回調 frequency、gain 與 focal zone，而不是固定全程開啟。
• 2026 新考點｜Small-lesion partial volume：3 mm 低密度 metastasis 最容易被厚切面平均掉。真正有效的對策是取得／重建 thin sections，並縮小 reconstruction increment（可重疊重建）；單純放大畫面不會恢復已在 acquisition/reconstruction 中遺失的 contrast。薄層提高 noise，需在 kernel、dose、迭代重建與檢出率間取捨。

這兩項改變的是病灶「能否被看見」，不是病灶生物學；確認技術品質後，仍須回到前述 enhancement、diffusion、T2 與 HBP 判讀軸。

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四、瀰漫性肝病：先辨組成，再看形態與血流

1. Steatosis 與 focal fat

• CT：非增強肝密度下降；肝脾差值受 protocol、iron 與 contrast 影響。
• MRI chemical shift：opposed-phase 相對 in-phase 訊號下降最敏感。
• Focal fat／focal sparing 常在 gallbladder fossa、porta hepatis、segment IV、falciform ligament 周邊；呈 geographic、無 mass effect、血管正常穿越。
• Focal fat 可在 ultrasound 形成高回音假腫塊；MRI chemical shift 通常一槌定音。
• 2026 新考點｜MRI-PDFF：應使用 confounder-corrected multiecho chemical-shift-encoded MRI，同步估算 PDFF 與 R2*，校正 T2* decay、fat spectral complexity 與其他干擾。Iron deposition 並不必然讓合格的 MRI-PDFF 產生『嚴重誤差』；真正限制是極重度鐵沉積造成訊號過快衰減、低 SNR 或模型失配。

2. Iron、copper 與其他沉積

• Iron 造成 T2/T2* shortening，影像越往長 TE 訊號掉得越多；GRE／R2* 可定量。
• Primary hemochromatosis 以 hepatocyte iron 為主，肝、胰可低訊號而脾相對保留；secondary hemosiderosis 常同時累及 reticuloendothelial system，包括脾與骨髓。
• Fat 與 iron 可互相干擾，應使用多回波 quantitative technique，而非只看單組 in-/opposed-phase。

3. Fibrosis 與 cirrhosis

形態序列

• early：右後葉與 segment IV 相對萎縮、caudate／左外葉相對肥大可逐漸出現。
• advanced：表面結節、裂隙增寬、肝門擴大、再生結節、portal hypertension。
• confluent hepatic fibrosis 常位於右葉前段或 medial segment，呈 wedge-shaped、capsular retraction、delayed enhancement；可模仿 infiltrative tumor，但通常沿既有纖維化分布且無 mass effect。

Elastography

• 測到的是 stiffness，不是純 fibrosis。急性發炎、膽汁鬱積、壅血、餐後狀態可使值升高。
• 判讀要同時看 technique、quality metrics 與臨床狀態；不要用單一 cutoff 脫離疾病背景。

4. Acute hepatitis 與 periportal edema

• 影像可正常，也可見 hepatomegaly、heterogeneous enhancement、periportal edema、gallbladder wall edema、ascites。
• Gallbladder wall thickening 在 systemic disease、hepatitis、heart failure、hypoalbuminemia 很常見；沒有局部壓痛、stone、distension 或周邊發炎時，不應直接診斷 acute cholecystitis。

5. Regenerative、dysplastic nodule 與 siderotic nodule

• Regenerative nodules 多無 arterialization，可能含 iron 而 T2*/SWI dark。
• Dysplastic nodule 尤其 high-grade 可逐步出現 arterial supply、HBP defect、diffusion restriction；尚未具典型 HCC major features 時常落在 LR-3／LR-4。
• Nodule-in-nodule、mosaic architecture、intralesional fat、corona enhancement 支持 hepatocarcinogenesis progression。

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五、良性與感染性 focal lesions

1. Simple cyst、biliary hamartoma 與 peribiliary cyst

Simple cyst

• water attenuation、T1 dark/T2 bright、無增強、無 mural nodule；US 為 anechoic、thin wall、posterior enhancement。
• 出血或感染後可變複雜，但若有真正 enhancing mural nodule／septum，要改想 cystic neoplasm 或 metastasis。

2026 新考點｜Biliary hamartoma

Biliary hamartomas（von Meyenburg complexes）

• 多發、細小、散在、T2 bright，通常不與 bile ducts 相通；可呈 “starry sky”。
• 與 Caroli disease 的差別：Caroli 是 segmental/saccular duct dilatation，與膽道相通且有 central dot sign。

Peribiliary cysts

• 沿 hilum／large portal tracts 成串，常見於 cirrhosis；本身不與 bile ducts 相通，但可壓迫膽管，容易誤認 duct dilatation。

2. Hemangioma

圖 S03-FIG-04A｜CECT／axial：圖 1/2。門脈期 CECT 顯示周邊不連續結節狀增強，增強部分密度貼近血池；後續期相應觀察向心填充。 來源：Hepatic Cavernous Hemangioma

圖 S03-FIG-04B｜T1 C+ FS MR／axial：圖 2/2。對比增強 T1 MRI 可見病灶由周邊向心填充，且增強程度接近血池，符合典型 hemangioma pattern。 來源：Hepatic Cavernous Hemangioma

典型 cavernous hemangioma：

• US homogeneous hyperechoic，無 halo；但 fatty liver 中可相對 hypoechoic。
• MRI very T2 bright。
• dynamic：peripheral discontinuous nodular enhancement，結節密度／訊號近 blood pool，逐步 centripetal fill-in。

變異與陷阱：

• small flash-filling hemangioma 可 arterial phase 均勻增強；看後續是否維持 blood-pool matching，而非真正 washout。
• giant hemangioma 可有 thrombosis、fibrosis、central scar，不一定完全填滿。
• sclerosed hemangioma 可縮小、capsular retraction、T2 不再極亮、延遲纖維化增強，模仿 malignancy。
• 典型 hemangioma 不需 biopsy；穿刺有出血風險且通常不能增加價值。

3. FNH 與 hepatocellular adenoma：先問「有沒有正常 bile duct／OATP」

圖 S03-FIG-03A｜Eovist-enhanced T1 MR, delayed phase／axial：圖 1/2。Eovist 注射後 20 分鐘 HBP：FNH 內對肝細胞特異性對比劑呈近均勻保留；中央瘢痕因無 hepatocytes 而不增強。 來源：Focal Nodular Hyperplasia

圖 S03-FIG-03B｜Eovist-enhanced T1 MR, delayed phase／axial：圖 2/2。Eovist 20 分鐘 HBP：病灶相較背景肝仍呈輕度均勻高訊號（青箭頭），支持 FNH 的 OATP／hepatocyte uptake。 來源：Focal Nodular Hyperplasia

FNH

• central scar 並非每例可見；scar 的 T2 bright 與 delayed enhancement 有助和 fibrolamellar HCC 的 T2 dark、常鈣化 scar 區別。
• HBP uptake 是最實用的 discriminant，但不能單獨排除少數 uptake-positive HCA 或 HCC。

HCA subtypes

• HNF1A-inactivated：intralesional fat、opposed-phase signal drop；惡變風險較低。
• Inflammatory：T2 hyperintense、atoll sign、持續增強；出血較常見。
• β-catenin activated：可 HBP iso/hyper，malignant transformation risk 較高，男性尤其重要。
• 病灶內出血、脂肪、necrosis 使影像 heterogeneous；診斷與處置需結合性別、大小、成長與 subtype。

4. Pyogenic abscess、amebic abscess 與 microabscess

• Pyogenic abscess：cluster sign、double-target sign、周邊／septal enhancement、中央 diffusion restriction、gas；可能來自 biliary infection、portal spread、hematogenous spread 或術後。
• Necrotic tumor 也可限制 diffusion；發燒、周邊 edema、clustered small cavities 與臨床反應有助。
• Amebic abscess 常單發、右葉、周邊 edema；影像與 pyogenic abscess 重疊，需流行病史／serology。
• Candida microabscess：免疫抑制者多發小病灶，可見 bull’s-eye／wheel-within-wheel appearance，肝脾同時受累。

5. Hydatid disease 與其他寄生蟲

• Daughter cysts、detached membranes（water-lily sign）、wall calcification 是 hydatid cyst 的核心線索。
• 不同退化階段可由單純囊腫到複雜實性樣；未排除 hydatid 前不可隨意穿刺。

6. Peliosis 與 vascular benign lesions

• Peliosis hepatis 是多發含血腔隙，增強型態可變；與藥物、慢性病、惡性腫瘤相關。
• 影像若呈不典型多發 hypervascular lesion，尤其有 hemorrhage risk，需避免把所有血池樣病灶一概當 hemangioma。

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六、HCC 與 LI-RADS：把分類當成可重複的決策樹

圖 S03-FIG-05A｜T1 C+ FS MR／axial：圖 1/2。延遲期增強 T1 MRI：腫塊已 washout（白實箭頭），周邊可見 capsule（白彎箭頭），為 HCC 主要徵象。 來源：Hepatocellular Carcinoma

圖 S03-FIG-05B｜MR／axial：圖 2/2。同一 HCC 的多序列 MRI：T2 高訊號、diffusion restriction、arterial hyperenhancement、靜脈期 washout 與 capsule 同時成立。 來源：Hepatocellular Carcinoma

1. 先確認 LI-RADS 是否適用

CT/MRI LI-RADS 用於具有 HCC 高風險的成人族群；不適用時應給 pattern-based differential，而不是硬貼 LR category。兒童、無高風險背景及部分先天性血管病變亦不宜直接套用。

2. Major features

• observation size
• nonrim arterial phase hyperenhancement（APHE）
• nonperipheral washout
• enhancing capsule
• threshold growth

版本校正重點（以題庫常用 CT/MRI LI-RADS v2018）

• threshold growth：6 個月內直徑增加 ≥50%。
• 10–19 mm observation：nonrim APHE + nonperipheral washout 可達 LR-5；只有 APHE + enhancing capsule 時仍不足 LR-5。
• 題目若引用較舊版的 12 個月成長窗口或已移除條件，要先辨識版本，不把舊敘述混入 v2018。[外部校正：ACR LI-RADS CT/MRI v2018 Core]

3. Category 的臨床直覺

不要把 LR-M 當「不是 HCC」；它代表影像不能以高特異度指向 HCC，病理可仍是 atypical HCC、combined HCC-CCA 或其他 malignancy。

4. Ancillary features：可調整信心，但不能把 LR-4 升成 LR-5

Favoring malignancy in general

• restricted diffusion
• mild–moderate T2 hyperintensity
• HBP hypointensity
• corona enhancement
• fat sparing in a solid mass、iron sparing
• interval growth below threshold

Favoring HCC in particular

• intralesional fat
• mosaic architecture
• nodule-in-nodule
• nonenhancing capsule（依版本定義作 ancillary）

Ancillary features 可升／降一級，但 不能用來升到 LR-5；LR-5 必須靠 major-feature 規則。

5. LR-M：看到 targetoid 就先離開典型 HCC 路徑

常見 LR-M features：

• rim APHE
• peripheral washout
• delayed central enhancement
• targetoid diffusion restriction 或 HBP appearance
• infiltrative appearance、marked diffusion restriction、necrosis 等非特異惡性線索

主要 differential：iCCA、combined HCC-CCA、metastasis、atypical HCC。下一步取決於臨床情境，常需 biopsy 或 multidisciplinary discussion。

6. Tumor in vein

• 要求血管內有 unequivocal enhancing soft tissue；單純 thrombus 或鄰近 APHE 不夠。
• 可見 vein expansion、restricted diffusion、與原腫瘤連續。
• 影響 staging 與治療選擇，必須在報告中明確指出 vessel 與 extent。

7. HCC 的非典型與特殊型態

• Infiltrative HCC：界線不清、大片肝實質異常、常伴 portal vein tumor thrombus；APHE／washout 可不典型。
• Fibrolamellar HCC：年輕、通常無 cirrhosis；大、lobulated、central scar 常 T2 dark 且可 calcify，與 FNH 區分。
• Steatohepatitic／fat-containing HCC：intralesional fat 不代表良性。
• Spontaneously necrotic／hemorrhagic HCC：subtraction 幫助找殘存 viable nodule。

8. Treatment response：找「masslike viable tissue」，不是只看腔內是否還亮

• Viable：treated zone 內或邊緣有 nodular、masslike 或 thick irregular enhancement，呈 APHE、washout，或與治療前相似。
• Nonviable：無 masslike enhancement，或只有符合該療法的預期薄而平滑周邊增強。
• Equivocal：有可疑但不足以定性的 enhancement。
• Ablation 後立即可見 thin smooth rim、periablational hyperemia；殘存腫瘤較偏 eccentric nodular／irregular enhancement。
• TACE 後 CT 的 dense lipiodol 可遮蔽 enhancement；MRI subtraction 常較可靠。
• 評估 ablation margin 時，要把原腫瘤位置與 post-treatment defect 精準配準；單看病灶變小會太慢。

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七、非 HCC 惡性病灶：以 targetoid、fibrosis、multiplicity 分流

1. Intrahepatic cholangiocarcinoma（iCCA）

圖 S03-FIG-06A｜contrast-enhanced ultrasound (CEUS)／transverse：圖 1/2。動脈期 CEUS：mass-forming iCCA 呈 rim APHE（白實箭頭）與中央低增強（白彎箭頭），走 LR-M／targetoid 路徑。 來源：Cholangiocarcinoma

圖 S03-FIG-06B｜CECT, portal venous phase／axial：圖 2/2。門脈期 CECT：肝門層級低密度 cholangiocarcinoma 侵犯肝實質，造成雙葉顯著肝內膽管擴張；另見門脈阻塞相關胃脾靜脈曲張。 來源：Cholangiocarcinoma

Mass-forming iCCA

• peripheral rim APHE，之後 progressive centripetal／delayed enhancement，反映 fibrous stroma。
• capsular retraction、distal biliary dilatation、satellite nodules、vascular encasement。
• DWI／HBP 可呈 targetoid appearance。
• 在高風險肝臟通常落入 LR-M，而非因「有 washout」就算 HCC。

Periductal infiltrating / intraductal growth

• periductal wall thickening、longitudinal spread、upstream ductal dilatation。
• intraductal tumor 可造成 duct expansion、mucin 與 papillary filling defects。

2. Combined HCC-CCA

• 同一腫瘤兼具 hepatocellular 與 biliary differentiation；影像可混合 APHE、washout、rim、targetoid、delayed fibrosis。
• 無法靠單一「像 HCC」的區塊排除 combined tumor；heterogeneity 與 LR-M features 應提高警覺。

3. Metastases

先用原發癌血流特性分類：

• hypovascular：colorectal、pancreatic、gastric 等，portal venous phase 較清楚。
• hypervascular：neuroendocrine tumor、RCC、melanoma、thyroid 等，arterial phase 必不可少。
• mucinous metastasis 可高 T2、calcification；necrotic metastasis 可呈 rim enhancement。
• 多發、不同大小、subcapsular 分布、target sign 支持 metastasis，但單發也不能排除。
• EOB HBP 對小 metastasis 敏感；DWI 可提高 detection，但 benign small cyst／hemangioma 仍需以 T2 與 enhancement 分辨。

4. Lymphoma

• 可單發、多發或 diffuse infiltration；常 homogeneous、restricted diffusion，enhancement 相對少。
• Vessel penetration without thrombosis（vessel floating）與 bulky adenopathy 可提示 lymphoma。
• 免疫抑制或 transplant 病人要想到 PTLD。

5. Vascular malignancies

Epithelioid hemangioendothelioma（EHE）

• 多發周邊結節，逐漸融合，capsular retraction。
• target appearance、lollipop sign（血管在病灶邊緣突然中止）具提示性。

Angiosarcoma

• 多灶、出血、壞死、progressive heterogeneous enhancement；可能引發 hemoperitoneum 或 consumptive coagulopathy。
• biopsy 有出血風險，需先做風險評估。

6. Cystic biliary neoplasms

• Mucinous cystic neoplasm of liver：多房、septum、mural nodule，通常不與膽道相通；多見女性，卵巢樣 stroma 是病理定義。
• IPNB：與膽管相通、intraductal papillary mass、duct expansion、mucin；可呈 segmental 或 diffuse ductal dilatation。
• 看到 enhancing mural nodule、thick septum 或 upstream ductal change，就不能以「complex cyst」結案。

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八、膽管：先定阻塞層級，再分 stone、inflammation、tumor

1. 膽道擴張的固定算法

1. 真的有擴張嗎？ 考慮年齡、cholecystectomy 後狀態與肝功能。
2. Intrahepatic、extrahepatic，還是兩者都有？
3. transition point 在哪裡？ hilar、mid-CBD、distal CBD／ampulla。
4. 管腔內、管壁、還是外壓？
   • lumen：stone、sludge、blood clot、parasite、intraductal tumor。
   • wall：cholangitis、PSC、IgG4-related disease、CCA。
   • outside：pancreatic head tumor、nodes、Mirizzi syndrome。
5. 有沒有 cholangitis、abscess、atrophy 或 vascular involvement？ 這些決定急迫性與可切除性。

2. Choledocholithiasis 與 MRCP pitfalls

• Stone 多為 T2 dark filling defect，可有 upstream dilatation。
• Mimics：air、flow artifact、blood clot、surgical clip、crossing vessel、sphincter contraction。
• Air 常位於 nondependent portion，並可見 susceptibility／CT gas；stone 多 dependent。
• 無 ductal dilatation 不排除小 stone；EUS 對微小 distal stone 很敏感。

3. Acute cholangitis

• 臨床核心是 infection + biliary obstruction；影像用於找阻塞原因與併發症。
• 影像可見 ductal wall thickening/enhancement、periductal edema、heterogeneous hepatic enhancement、abscess。
• 嚴重 cholangitis 需要 drainage；影像報告應說明阻塞 level、cause、可引流路徑與 portal/hepatic arterial anatomy。

4. PSC、IgG4-related sclerosing cholangitis 與 recurrent pyogenic cholangitis

圖 S03-FIG-07｜MRCP／coronal：冠狀位 MRCP MIP：肝內膽管多發短段狹窄與擴張形成 irregular beading；可視膽管分枝反而增多，反映擴張與狹窄並存。 來源：Primary Sclerosing Cholangitis

• PSC 的 dominant／relevant stricture 若新出現不對稱增厚、mass、快速惡化或 CA19-9 上升，要排除 CCA。
• IgG4-SC 不應只靠 steroid response 事後診斷；先排除 malignancy。

5. Caroli disease、Caroli syndrome 與 choledochal cyst

• Caroli disease：先天性 nonobstructive saccular intrahepatic duct dilatation；central dot sign 是 portal radicle 位於擴張膽管內。
• Caroli syndrome：Caroli + congenital hepatic fibrosis，故同時有 portal hypertension。
• Todani choledochal cyst：
  • I：extrahepatic fusiform/cystic dilatation；
  • II：true diverticulum；
  • III：choledochocele；
  • IV：多發 intra-與/或 extrahepatic dilatation；
  • V：Caroli disease。
• 需找 anomalous pancreaticobiliary junction、stone、cholangitis 與 malignancy complication。

6. Cholangiocarcinoma 的位置與手術語言

• Intrahepatic、perihilar、distal 三大類；同樣是 adenocarcinoma，影像與手術評估重點不同。
• Perihilar CCA：描述 longitudinal ductal extent（Bismuth–Corlette 僅反映 ductal distribution）、portal vein／hepatic artery involvement、lobar atrophy、future liver remnant、nodes 與 metastasis。
• Distal CCA：與 pancreatic head cancer、ampullary tumor 鑑別；看 lesion epicenter、pancreatic duct、duct wall thickening 與 vascular invasion。
• Ductal extent、vascular extent、lobar atrophy三者要分開寫，不能只報一個 Bismuth type。

7. Postoperative bile leak 與 biloma

• Biloma 通常為術床或 subhepatic fluid collection，可逐漸增大；若感染則壁增厚、gas、周邊發炎。
• 2026 新考點｜Bile-leak MRI protocol：先在 gadoxetate 注射前完成 heavily T2-weighted MRCP，建立不受已排泄對比劑干擾的膽道解剖；再取得延遲 T1-weighted hepatobiliary images，直接尋找 contrast extravasation。
• Gadoxetate delayed hepatobiliary imaging 可直接顯示 contrast extravasation，但肝功能差時需更長延遲，陰性不能完全排除。
• ERCP、HIDA、percutaneous cholangiography 的選擇取決於疑似 leak level 與是否需同時治療。

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九、膽囊：壁厚不是診斷，先找局部發炎與腔內病灶

1. Gallstone、sludge 與 tumefactive sludge

• Stone：US echogenic + posterior shadow，移動性有助；CT 可漏掉低密度 cholesterol stone。
• Sludge：low-level echoes、通常 layering、無內部血流。
• Tumefactive sludge 可呈 mass-like；無 Doppler／CEUS enhancement、改變姿勢或追蹤消失支持 sludge。若固定且有血流，需排除 neoplasm。

2. Acute cholecystitis

圖 S03-FIG-08｜color Doppler ultrasound／transverse：橫切彩色 Doppler：壞疽性膽囊炎可見膽囊底周圍網膜脂肪 hyperemia、少量膽囊周圍液體與小結石。 來源：Acute Calculous Cholecystitis

影像線索要成組看：

• obstructing neck/cystic duct stone
• gallbladder distension
• wall thickening／stratification
• pericholecystic fluid、fat stranding
• hyperemia、sonographic Murphy sign
• adjacent hepatic hyperemia（segment IV/V THAD）

2026 新考點｜TG18 組合架構

Tokyo Guidelines 的概念是：局部發炎徵象 + systemic inflammation 構成 suspected diagnosis，再加 characteristic imaging 才是 definite diagnosis。單獨 wall thickening 不夠。[外部校正：Tokyo Guidelines 2018]

Complications

• gangrenous：mucosal discontinuity、irregular wall、intraluminal membranes、decreased wall perfusion。
• perforation：wall defect、pericholecystic abscess、complex fluid。
• emphysematous：wall／lumen gas，常見 diabetic、elderly；CT 最敏感。
• hemorrhagic：high-density content／T1 high blood products，可能合併 hemobilia。

3. Chronic cholecystitis、XGC 與 carcinoma

• Chronic cholecystitis：shrunken gallbladder、stones、fibrotic wall；與 acute inflammation 疊加時仍可急性發作。
• Xanthogranulomatous cholecystitis（XGC）：diffuse wall thickening、intramural hypoattenuating nodules、continuous mucosal line 可提示；但可侵入鄰近組織，與 carcinoma 高度重疊。
• Gallbladder carcinoma：mass replacing gallbladder、focal/asymmetric irregular wall thickening、polypoid mass、direct hepatic invasion、nodes／biliary obstruction。

4. Adenomyomatosis

• Rokitansky–Aschoff sinuses 是核心。
• US comet-tail／twinkling artifact；MRI “pearl necklace sign”。
• 可為 fundal、segmental 或 diffuse；segmental type 造成 hourglass configuration。
• 若外壁不規則、黏膜破壞、明顯 restricted diffusion 或 masslike invasion，不能只以 adenomyomatosis 解釋。

5. Gallbladder polyp

• Cholesterol polyp：多發、小、pedunculated、常有 comet-tail，無 shadow。
• Adenoma／neoplasm：單發、sessile、較大、內有 vascularity，伴 focal wall thickening 更可疑。
• 大小是處置的重要因素，但不是唯一因素；sessile morphology、快速成長、PSC、年齡與症狀會改變風險。考題常以約 10 mm 作傳統警戒門檻，臨床應依當地最新版 guideline 決策。

6. Mirizzi syndrome 與 gallstone ileus

• Mirizzi：impacted cystic duct／Hartmann pouch stone 外壓 common hepatic duct，造成 proximal biliary dilatation；長期可形成 cholecystocholedochal fistula。
• Gallstone ileus：mechanical SBO + ectopic gallstone + pneumobilia（Rigler triad）；stone 常停在 terminal ileum，也可能造成 gastric outlet obstruction（Bouveret syndrome）。

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十、急症、外傷、介入、移植與術後

1. Active bleeding、pseudoaneurysm 與 hemobilia

圖 S03-FIG-09A｜CECT, arterial phase／axial：圖 1/2。動脈期 CECT：青箭頭標示左肝葉內 hepatic artery pseudoaneurysm，密度與同時期動脈血池一致。 來源：Hepatic Artery Pseudoaneurysm/Aneurysm

圖 S03-FIG-09B｜CECT, arterial phase／axial：圖 2/2。動脈期 CECT：主 hepatic artery 在動脈吻合處呈局部瘤樣擴張（青箭頭），符合 anastomotic pseudoaneurysm。 來源：Hepatic Artery Pseudoaneurysm/Aneurysm

• Active extravasation：arterial phase 高密度，後續 phase 擴散／增大；要區分 pseudoaneurysm（局限、各期近血池）與單純高密度 clot。
• Hepatic artery pseudoaneurysm 可在 trauma、pancreatitis、surgery、biopsy、TACE 後出現；破裂可進腹腔、膽道或 GI tract。
• Hemobilia 的完整 Quincke triad（RUQ pain、jaundice、GI bleeding）並不常完整出現；影像找 high-density bile、arterial lesion、ductal clot。

2. Liver trauma：先報處置需要的資訊

• laceration depth、subcapsular/intraparenchymal hematoma、active bleeding、pseudoaneurysm、AV fistula、major venous injury、devitalized parenchyma。
• AAST grade 有助標準化，但臨床處置更取決於 hemodynamic stability、active arterial bleeding 與 associated injuries。
• Delayed complications：pseudoaneurysm、hemobilia、biloma、abscess、necrosis。

3. Spontaneous rupture

• HCC 與 HCA 是重要原因；影像找 subcapsular tumor、sentinel clot、capsular discontinuity、active extravasation。
• 先穩定與止血，常用 transarterial embolization；腫瘤 definitive treatment 另行規劃。

4. Ablation（RFA/MWA）

• 目標是完整覆蓋腫瘤並保留 safety margin；鄰近大血管有 heat-sink effect，MWA 較不受影響但仍需規劃。
• 鄰近 central bile duct、gallbladder、bowel、diaphragm 時需 hydrodissection、artificial ascites 或其他保護策略。
• Post-ablation gas、薄平滑 rim enhancement 可為預期；偏心 nodular enhancement 才像 residual viable tumor。

5. TACE／TAE 與 portal venous visualization

• Superselective catheterization 可提高 tumor dose 並減少正常肝傷害。
• Embolic endpoint 應依 technique、agent、tumor vascularity 與肝功能調整，不能簡化成固定「打到完全不流」。
• 在某些 HCC 的 superselective TACE，經腫瘤 sinusoid／peribiliary plexus 看見 portal venous branch opacification，可表示 embolic material 已穿過腫瘤微循環並達 portal side，常被視為充分填塞的線索；它不是 hepatic venous outflow，也不是所有個案都必須追求的普遍 endpoint。
• 非目標栓塞、arterioportal shunt、reflux 與肝功能儲備永遠優先於追求影像上的「漂亮終點」。

6. Portal vein embolization（PVE）與兩階段肝切除

• PVE 使預定切除側萎縮、future liver remnant（FLR）代償肥大。
• 報告要評估 portal anatomy、tumor progression、FLR volume／quality、是否有 portal thrombosis 或 nontarget embolization。

7. TIPS

• 目的：建立 portal vein 到 hepatic vein／IVC 的低阻力通道，降低 portal pressure。
• Doppler 評估 shunt patency、velocity trend、portal flow direction；單次絕對速度不如與 baseline 比較及整體 hemodynamics。
• Dysfunction 可由 stenosis、thrombosis、intimal hyperplasia 引起；同時評估 recurrent ascites／variceal bleeding 與 hepatic encephalopathy。

8. Liver transplant：血管先於膽道，膽道又依賴 hepatic artery

圖 S03-FIG-10｜doppler ultrasound／spectral Doppler：右 hepatic artery spectral Doppler：收縮期上升遲鈍的 tardus-parvus 波形（青空心箭頭）合併低 RI（白實箭頭），提示上游狹窄。 來源：Liver Transplant Hepatic Artery Stenosis/Thrombosis

Hepatic artery

• Early HAT：無 flow、肝 infarction、rapid graft dysfunction；技術困難時 CTA/MRA/angiography 確認。
• Stenosis：tardus-parvus intrahepatic waveform、低 resistive index、延長 acceleration time；anastomotic focal high velocity。
• 肝內膽管主要依 hepatic arterial supply，因此 arterial compromise 可造成 ischemic cholangiopathy、biloma、nonanastomotic strictures。

Portal vein

• thrombosis、anastomotic stenosis、velocity step-up、portal hypertension signs。

Hepatic vein／IVC outflow

• waveform flattening 單獨不特異；要結合 focal narrowing、velocity gradient、graft congestion、ascites。

Biliary complications

• anastomotic stricture 多較短；nonanastomotic strictures 常與 ischemia、HAT、rejection 或 infection 相關。
• Bile leak、biloma、cast syndrome 亦常見。

Rejection

• 影像多不特異；排除 vascular／biliary obstruction 後仍需 clinical/laboratory/biopsy 判斷。

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十一、兒童與先天性肝膽疾病

1. Neonatal cholestasis：biliary atresia vs neonatal hepatitis

支持 biliary atresia 的影像線索：

• triangular cord sign
• absent／small、形態異常 gallbladder，進食後不收縮
• nonvisualized common bile duct
• enlarged hepatic artery、subcapsular arterial flow
• 進展後 fibrosis、portal hypertension

沒有單一超音波徵象能完全排除；若臨床高度懷疑，需迅速完成 HIDA、biopsy 或 cholangiography 路徑，因 Kasai timing 影響預後。

2. Choledochal cyst 與 Caroli

• 兒童若有 jaundice、pain、mass 的 classic triad 實際並不常完整；US/MRCP 先確認囊性結構是否與膽道相通。
• Caroli syndrome 合併 congenital hepatic fibrosis，因此可同時有 recurrent cholangitis 與 portal hypertension。

3. Hepatoblastoma

• 多見幼兒，常為大型 heterogeneous mass，necrosis／hemorrhage／calcification，AFP 通常升高。
• 評估 PRETEXT sectors、hepatic/portal venous involvement、extrahepatic disease、肺轉移；重點不是只給診斷名稱，而是提供可切除性資訊。

4. Pediatric HCC

• 年齡較大，可與 chronic liver disease、metabolic disease 相關，但 fibrolamellar HCC 常無背景肝病。
• Conventional HCC 與 hepatoblastoma 的年齡、AFP、背景與影像重疊有限；仍需完整 staging。

5. Mesenchymal hamartoma

• 多見嬰幼兒，multicystic／stromal mass，可巨大；囊實比例依 myxoid stroma 與 bile ducts 而變。
• 與 undifferentiated embryonal sarcoma 的年齡、solid component、enhancement 與臨床行為區分；後者多見較大兒童且惡性。

6. Infantile hepatic hemangioma

• 可單發、多灶或 diffuse；hypervascular，可能造成 high-output heart failure、hypothyroidism。
• 大型 shunt lesion 可見 enlarged hepatic artery、tapered aorta below celiac axis、cardiomegaly；不能只把它當成人型 incidental hemangioma。

7. Congenital portosystemic shunt

• Abernethy malformation／congenital portosystemic shunt 可造成 hyperammonemia、pulmonary vascular complication，並伴 FNH-like nodules、HCA 或 HCC risk。
• 影像需說明 portal vein 是否存在、shunt anatomy、intrahepatic portal branches 發育與肝結節。

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十二、最後速掃：考場決勝軸

A. 看 enhancement pattern

• Peripheral discontinuous nodules → centripetal fill-in：hemangioma。
• Homogeneous APHE + HBP uptake + central scar：FNH。
• APHE + fat/hemorrhage、HBP 多低：HCA；再看 subtype 與風險。
• Nonrim APHE + nonperipheral washout ± capsule（高風險肝）：HCC pathway／LI-RADS。
• Rim APHE + targetoid + delayed central enhancement：iCCA／metastasis／combined tumor，走 LR-M。
• Wedge-shaped APHE、無 mass effect、後期消失：THAD／arterioportal shunt。

B. 看囊性病灶

• 無增強、water signal：simple cyst。
• daughter cyst／detached membrane：hydatid。
• cluster/double target + restriction：abscess。
• enhancing septa／mural nodule：MCN 或其他 cystic neoplasm。
• 與膽道相通、duct expansion／papillary tissue：IPNB／Caroli 等膽道病變。

C. 看膽道

• 先找 transition point，再分 lumen、wall、outside。
• Short multifocal strictures/beading：PSC。
• Long smooth stricture + autoimmune pancreatitis：IgG4-SC。
• Intrahepatic stones + central dilation + atrophy：recurrent pyogenic cholangitis。
• Saccular intrahepatic duct dilation + central dot：Caroli。
• Hilar stricture：除了 Bismuth type，還要報 vascular involvement、lobar atrophy 與 FLR。

D. 看膽囊壁

• wall thickening 是徵象，不是診斷。
• Stone + distension + local tenderness/hyperemia + pericholecystic inflammation：acute cholecystitis。
• Intramural cystic spaces/comet-tail：adenomyomatosis。
• Intramural nodules + preserved mucosal line：偏 XGC，但仍可能與 cancer 重疊。
• Focal irregular masslike thickening、mucosal disruption、liver invasion：gallbladder carcinoma。

E. 看治療後

• 薄、平滑、環狀增強可為預期反應。
• 厚、不規則、結節狀且呈原腫瘤 enhancement pattern：viable tumor。
• Lipiodol 遮蔽時用 MRI subtraction；不要只以 size shrinkage 判定成功。

F. 最容易犯的十個錯

1. 非高風險肝臟也硬套 LI-RADS。
2. 把 gadoxetate transitional-phase hypointensity 當 washout。
3. 把 APHE wedge／THAD 當 HCC。
4. 把 DWI restriction 當 malignancy 同義詞。
5. 把 HBP uptake 當「一定良性」。
6. 只因 gallbladder wall thickening 就診斷 cholecystitis。
7. 看到 portal vein thrombus 卻不判斷 bland vs tumor。
8. 把所有 rim-enhancing lesion 都叫 abscess，或把所有 targetoid lesion 都叫 metastasis。
9. 治療後只看大小，不找 masslike enhancement。
10. Perihilar CCA 只報 Bismuth type，漏掉 vascular extent、atrophy 與 FLR。

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外部校正來源（只處理版本衝突與 guideline 缺口）

1. American College of Radiology. CT/MRI LI-RADS v2018 Core 與官方 LI-RADS 資源頁：用於 threshold growth、10–19 mm LR-5 條件與 washout phase 的版本校正。官方入口：https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/LI-RADS
2. de Franchis R, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2022;76:959–974. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.12.022
3. Yokoe M, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:41–54. DOI: https://doi.org/10.1002/jhbp.515

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題源足跡

本章已用 本章題源稽核 所列 2021–2026 候選反查；題號僅留在 audit，避免破壞正文的概念連續性。正文中的外部標記只用於版本校正，不代表另寫成文獻回顧。